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問診表

問診表

当院では初診～治療までの流れをスムーズに行うために、あらかじめ問診表を
記入していただいております。
下の問診表（3ページあります）をダウンロードして印刷し、
記入した上で前日までにＦＡＸ(0120-251031)か郵送してください。
ご相談時にご持参いただいてもかまいません。
ＰＣの画面上で記入できる方は、メールの添付ファイルでinfo@251031.comまで
ご送付くださっても結構です。